《妇产科学》知识点——异位妊娠及流产

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一、名词解释
1、异位妊娠：孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。
2、A-S （Arias-Stella）反应：大量HCG和其他激素，促使子宫内膜腺上皮增生，形成乳头突入腔内。镜检见内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大，深染，细胞质有空泡。
3、未知部位妊娠：hCG阳性但HCG值低，不易发现孕囊，胚胎停止发育并吸收，且阴道超声未能在宫内或宫外见到孕囊或胚芽。
4、持续性异位妊娠：持续性异位妊娠，是指在输卵管妊娠保守性手术或药物治疗后仍有滋养细胞存活，人绒毛膜促性腺激素(HCG)仍保持一定水平不下降甚或上升的情况，存活的滋养细胞仍可对周围组织进行破坏，造成腹腔内出血，它是近年来输卵管妊娠保守治疗增加后新出现的一种并发症。
5、流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产，自然流产的发病率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产。还有两种特别流产类型：稽留流产和习惯性流产。
6、稽留流产：稽留流产又称为过期流产或死胎不下。胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者，且孕产物一般多在症状产生后1～2个月内排出。因此，皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者，称为稽留流产。
7、复发性流产：指与同一性伴侣连续发生三次或以上的自然流产，多为早期流产。
二、简答题：
1、简述输卵管妊娠病因。
答：①输卵管炎症 ②输卵管妊娠史或手术史 ③输卵管发育不良或功能异常 ④辅助生殖技术 ⑤避孕失败 ⑥子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管导致受精卵运输异常，输卵管子宫内膜异位增加受精卵着床输卵管的可能
2、简述输卵管妊娠的输卵管病理结局。
答：（1）输卵管妊娠流产：多发生在妊娠8～12周内的输卵管壶腹部妊娠。由于囊胚向管腔内突出生长。出血时导致囊胚与管壁分离；若囊胚完全掉入管腔，刺激输卵管逆蠕动而挤入腹腔，为输卵管妊娠完全流产，出血一般不多；如囊胚剥离不完整，部分组织滞留管腔，继续侵蚀输卵管壁而引起反复出血，形成输卵管妊娠不全流产。反复出血可形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液积聚在直肠子宫陷凹而形成盆腔积血，甚至流向腹腔。
（2）输卵管妊娠破裂：指囊胚在输卵管内继续生长，绒毛侵蚀、穿透肌层及浆膜，导致管壁破裂，妊娠产物流入腹腔，也可破入阔韧带而形成阔韧带妊娠。输卵管峡部妊娠多在妊娠6周左右破裂。而间质部妊娠时，由于间质部外围子宫角肌层较厚，血供丰富，妊娠往往持续到3～4个月才发生破裂。输卵管妊娠破裂可致短期内大量出血，形成盆腔或腹腔积血，患者出现肛门坠胀、剧烈腹痛、休克、晕厥等临床症状。
（3）继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚掉人腹腔多已死亡。偶有存活者，可重新种植于腹腔内脏器而继续生长，形成继发性腹腔妊娠。
（4）持续性异位妊娠
（5）输卵管妊娠胚胎停止发育并吸收
（6）陈旧性宫外孕
3、简述输卵管妊娠需要和哪些疾病鉴别？
答：（1）早期妊娠流产
流产腹痛多较缓和，部位多在下腹中央，阵发性，一般阴道流血量多。阴道流血多少与全身失血症状相符合。腹部无压痛或稍有压痛，一般无反跳痛，无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛，后穹窿不饱满，子宫大小与闭经月数相符，子宫旁无包块。对已有子女或流血较多者，可与患者及家属说明，行诊断性刮宫。
（2）急性输卵管炎
无闭经史及早孕现象，无休克征。体温升高，腹肌紧张，下腹两侧均有压痛。阴道检查后穹窿不饱满，子宫正常大，两侧附件处常有增厚、包块及压痛，有时一侧显著。后穹窿穿刺有时可抽出脓液。白细胞及中性分类高，妊娠试验阴性。特别是出血性输卵管炎，不仅有下腹部压痛反跳痛，且有时可出现移动性浊音。后穹窿穿刺可抽出新鲜血液，术前难以鉴别，往往剖腹术后才明确诊断。但据报道，患者多数有近期人工流产史，hCG阴性，如内出血多者（有报道，多至大于1200ml者）剖腹探查也是必要的，可见输卵管增粗、充血水肿，见鲜血从伞端流出，病理为急性炎症，未见绒毛。
（3）急性阑尾炎
无闭经及早孕现象，无阴道流血。腹痛多由上腹部开始，然后局限于右下腹部，常伴有恶心、呕吐，无内出血症状。检查右下腹肌紧张，阑尾点压痛反跳痛，无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛，子宫正常大。如果阑尾炎症扩散波及右侧输卵管或范围更广，可有右侧附件压痛，或双侧压痛，否则两侧附件无明显发现。妊娠试验阴性，体温高，白细胞数增多。
（4）卵巢囊瘤蒂扭转
有腹部包块史，如扭转自行缓解，腹痛为一过性；扭转后形成囊内出血，则腹痛呈持续性，但压痛、反跳痛仅局限于包块上及其周围。无移动性浊音。阴道检查子宫旁有压痛性囊肿。无闭经史及早孕现象，无阴道流血史，但应注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭转。
（5）黄体破裂
多发生在月经前期，且往往发生在性交之后，而无闭经及早孕现象，无阴道流血，腹痛性质及体征同输卵管妊娠破裂，妊娠试验阴性。
（6）巧克囊肿破裂
该病多发生在年轻妇女，易发生自发破裂，引起急性腹痛，但无闭经及早孕现象，无阴道流血。过去史可能有渐进性痛经，有盆腔包块史。
4、简述输卵管异位妊娠手术适应症。
答：（1）生命体征不稳定或有腹腔出血征象者 （2）异位妊娠有进展者（hCG持续升高或有胎心搏动、附件区有大包块等） （3)随诊不可靠者 （4）药物治疗禁忌症或无效者 （5）持续性异位妊娠者
5、简述输卵管异位妊娠药物治疗适应症。
答：（1）无药物治疗禁忌症 （2）输卵管妊娠未发生破裂 （3）妊娠囊直径<4cm （4）血hCG<2000U/L（5）无明显内出血
6、简述输卵管异位妊娠期待治疗适应症。
答：期待疗法适用于：①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂证据；④血β-hCG<1000U／L且继续下降；⑤输卵管妊娠包块直径<3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。
7、简述自然流产临床分型。
答：①先兆流产 ；②难免流产；③不全流产；④完全流产；⑤稽留流产；⑥复发性流产；⑦流产合并感染。
8、简述稽留流产临床处理。
答：处理前应检查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。若凝血功能正常，可先口服3~5日雌激素类药物，提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫<12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素，手术应特别小心，避免子宫穿孔，一次不能刮净，于5~7日后再次刮宫；子宫≥12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿胎盘排出。若出现凝血功能障碍，应尽早输鲜血、血浆、纤维蛋白原等，待凝血功能好转后，再行刮宫。